Menu

Κανονισμοί

Γενικοί Κανόνες Ταμείου Υγείας ΕΤΥΚ

Α) ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΕΝΤΥΠΩΝ

Η ορθή συμπλήρωση των εντύπων απαίτησης του Ταμείου είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την ομαλή και γρήγορη διεκπεραίωση των απαιτήσεων.

Για κάθε ασθένεια / επίσκεψη  σε γιατρό θα χρησιμοποιείται το Έντυπο Α-10/09 και θα ακολουθούνται πιστά όσα αναφέρονται στο έντυπο καθώς και οι κανονισμοί του Ταμείου.

Για οποιεσδήποτε επεμβάσεις θα χρησιμοποιείται το Έντυπο Β-10/09

Όλες οι άλλες υπηρεσίες θα αναγράφονται στο συγκεντρωτικό Έντυπο Γ-10/09

Τα έντυπα πρέπει να συνοδεύονται από όλα τα απαραίτητα έγγραφα – αποδείξεις που προβλέπουν οι κανονισμοί.

Το μέλος έχει στη διάθεσή του ουσιαστικά τρία έντυπα: 

(α) Το έντυπο Α-10/09 που θα χρησιμοποιεί σε κάθε επίσκεψή του σε οποιονδήποτε γιατρό, πλην των οδοντιάτρων. 
(β) Το έντυπο Β-10/09 που θα χρησιμοποιεί για οποιαδήποτε επέμβαση, μικρή ή μεγάλη. 
(γ) Το έντυπο Γ-10/09, το συγκεντρωτικό, το οποίο θα υποβάλλει στο Ταμείο κάθε τέλος του μήνα,  στο οποίο θα επισυνάπτονται τα άλλα δύο έντυπα μαζί με τα δικαιολογητικά τους και στο οποίο θα αναγράφονται επίσης οι υπόλοιπες υπηρεσίες, όπως για παράδειγμα, γυαλιά, οδοντιατρικά κλπ, για τις οποίες δεν συμπληρώνεται άλλο έντυπο. 

Σε καμιά περίπτωση δεν θα γίνεται δεκτή απαίτηση χωρίς τη συμπλήρωση των απαραιτήτων εντύπων του Ταμείου. Απλή υποβολή αποδείξεων θα απορρίπτεται.

Τα πιο πάνω αναφερόμενα έντυπα επισυνάπτονται και συστήνεται στους συναδέλφους, ειδικά για τα έντυπα Α-10/09 και Β-10/09 να έχουν φωτοτυπίες μαζί τους, στο αυτοκίνητό τους ίσως, για δική τους διευκόλυνση. Εξυπακούεται ότι τα εξαρτώμενα των μελών που επισκέπτονται ιατρούς από μόνα τους  θα πρέπει να έχουν στην κατοχή τους τα έντυπα του Ταμείου. 


Συγκεκριμένα, όσον αφορά το Έντυπο Α-10/09: 


Το μέλος συμπληρώνει τα στοιχεία του με όλες τις λεπτομέρειες που ζητούνται, χωρίς να παραλείπει οτιδήποτε. Όλα τα στοιχεία είναι απαραίτητα για την εύκολη επεξεργασία της απαίτησης, καθώς και για τυχόν ανάγκη επικοινωνίας με το μέλος. 

Ο θεράπων ιατρός στη συνέχεια συμπληρώνει το όνομα του ασθενή, τις εξετάσεις στις οποίες προέβηκε, τη διάγνωσή του, το κόστος ξεχωριστά για κάθε εξέταση και την προτεινόμενη φαρμακευτική αγωγή καθώς και τυχόν άλλες εξετάσεις στις οποίες  παραπέμπει τον ασθενή (αναλύσεις, διαγνωστικές εξετάσεις, υπερηχογραφήματα κλπ).  
Εάν τα φάρμακα που συστήνει είναι ελεγχόμενα, τότε εκδίδει ξεχωριστή συνταγή για το φαρμακείο. 

Ο γιατρός πρέπει να υπογράφει και να σφραγίζει το έντυπο και να εκδίδει απόδειξη, η οποία πρέπει να είναι πρωτότυπη και επίσημη και να πληροί τις προδιαγραφές που καθορίζονται στην Παράγραφο ΣΤ (Αποδείξεις) πιο κάτω και η οποία θα πρέπει να επισυνάπτεται στο έντυπο Α-10/09 κατά την υποβολή της απαίτησης στο Ταμείο.

Το Έντυπο Α-10/09 πρέπει να υπογράφεται και σφραγίζεται και από το φαρμακοποιό, και τους παροχείς τυχόν άλλων υπηρεσιών, στις οποίες παρέπεμψε ο θεράπων ιατρός. 

Για τυχόν άλλες παραπομπές που δεν αναφέρονται στο έντυπο και καλύπτονται από το Ταμείο, όπως για παράδειγμα φυσιοθεραπείες, θα πρέπει να συμπληρώνεται από το γιατρό παραπεμπτικό, στο οποίο να αναγράφεται η διάγνωση, η θεραπεία η οποία  συστήνεται, καθώς και η διάρκεια και η συχνότητά της. 


Β) ΘΑ ΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΜΟΝΟ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΥΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥΣ

Καμιά πληρωμή απαιτήσεων δεν θα γίνεται αν δεν ακολουθούνται πιστά οι κανονισμοί του Ταμείου. Αυτό επιβάλλεται από τους κανονισμούς του Ταμείου, καθώς και από τον εξωτερικό και εσωτερικό έλεγχο. Τα άτομα που είναι επιφορτισμένα με το έργο της διεκπεραίωσης των απαιτήσεων δεν μπορούν να παρεκκλίνουν από αυτό, διαφορετικά θα είναι τα ίδια εκτεθειμένα.

Τα μέλη της Διαχειριστικής Επιτροπής και του Προεδρείου είναι υποχρεωμένα να τηρούν με κάθε αυστηρότητα τους κανονισμούς για να υπάρχει δίκαιη και ίση μεταχείριση και για να εκπληρώσουν στο ακέραιο το ρόλο που τους έχει ανατεθεί, της διαχείρισης των πόρων του Ταμείου για τους σκοπούς του Ταμείου. 


Γ) ΠΛΗΡΩΜΕΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 200 ΕΥΡΩ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΜΕ ΕΠΙΤΑΓΗ Ή ΚΑΡΤΑ

Για οποιαδήποτε προσφερόμενη υπηρεσία που στοιχίζει άνω των 200 Ευρώ το μέλος θα πρέπει να πληρώσει όλο το ποσό, είτε με επιταγή, είτε με πιστωτική / χρεωστική κάρτα και να αναγράψει στην απόδειξη πληρωμής τον αριθμό επιταγής, ή να επισυνάψει αντίγραφο του δελτίου της κάρτας, όποιο ισχύει. 

Η πληρωμή με επιταγή ή κάρτα μόνο μέρους του ποσού δεν θα γίνεται αποδεχτή και ως εκ τούτου, αν το ποσό της επιταγής ή της πληρωμής με κάρτα δεν είναι το ίδιο με το ποσό της απόδειξης η απαίτηση θα απορρίπτεται στο σύνολό της.  

Το Προεδρείο έχει το δικαίωμα να ζητήσει από το μέλος να παρουσιάσει αντίγραφο της κατάστασης του λογαριασμού του στην οποία να παρουσιάζεται η πληρωμή της συγκεκριμένης επιταγής ή / και αντίγραφο της εξαργυρωμένης επιταγής. 

Σημειώνουμε ότι για οδοντιατρικές εργασίες η πληρωμή, ανεξαρτήτως ποσού πρέπει να καταβάλλεται με επιταγή ή χρεωστική / πιστωτική κάρτα (Παράγραφος 17 των παρόντων κανονισμών) .

 

Δ) ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΜΕ ΚΟΣΤΟΣ ΑΝΩ ΤΩΝ €10.000  (Απαιτείται Προέγκριση):


Για επεμβάσεις/ θεραπείες των οποίων το συνολικό κόστος θα υπερβαίνει τις €10.000, πρέπει να προηγείται η ενημέρωση του Ταμείου και η σχετική προέγκριση. 

Σε αυτές τις περιπτώσεις, το μέλος πρέπει να αποτείνεται στη Διαχειριστική Επιτροπή του Ταμείου πριν την επέμβαση / θεραπεία και να υποβάλλει το αίτημά του συνοδευόμενο από όλα τα σχετικά δικαιολογητικά, μεταξύ των οποίων θα πρέπει να περιλαμβάνονται: 

- Έκθεση του θεράποντος ιατρού, αναφορικά με το πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο ασθενής και τη θεραπεία που θα προσφερθεί
- Αναλυτική κατάσταση αναφορικά με το κόστος της θεραπείας.


Ε) ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΘΑ ΑΠΟΔΕΧΕΤΑΙ ΜΟΝΟ ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΚΑΙ ΛΟΓΙΚΕΣ ΧΡΕΩΣΕΙΣ

Κατά την εξέταση των απαιτήσεων, το Ταμείο θα λαμβάνει πάντοτε υπόψη τους  ενδεικτικούς τιμοκαταλόγους των παροχέων ιατρικών υπηρεσιών καθώς και τις λογικές χρεώσεις κάθε προσφερόμενης υπηρεσίας που θα συνάδουν με τις συνήθεις τοπικές χρεώσεις που θα έκαναν άλλοι προμηθευτές για παρόμοιες περιπτώσεις. 

Απαιτήσεις που παρουσιάζουν αισθητές αποκλίσεις από τις καθοριζόμενες από τους ενδεικτικούς καταλόγους τιμές, ή τις συνήθεις και λογικές χρεώσεις, πιθανόν να μην αποζημιώνονται ή θα αποζημιώνονται με βάση τις αναμενόμενες φυσιολογικές τιμολογήσεις. 


ΣΤ) ΑΠΟΔΕΙΞΕΙΣ ΠΛΗΡΩΜΩΝ


Όλες οι αποδείξεις πληρωμών πρέπει να είναι επίσημες, πρωτότυπες, σφραγισμένες και υπογραμμένες, εκδομένες στο όνομα του ασθενή και να φέρουν αναγνωριστικό αριθμό, τον Αριθμό Φορολογικής Ταυτότητας ή Αριθμό Φορολογικού Μητρώου του παροχέα, ημερομηνία, περιγραφή της προσφερθείσας υπηρεσίας ή των αγαθών που παραδόθηκαν και όλα γενικά τα στοιχεία που προβλέπει η σχετική νομοθεσία. 

Επίσης μπορεί να υποβάλλονται αποδείξεις, οι οποίες εκδίδονται από εγκεκριμένο Φορολογικό Ηλεκτρονικό Μηχανισμό, με βάση τις πρόνοιες της σχετικής νομοθεσίας.   

Οτιδήποτε άλλο δεν θα γίνεται αποδεκτό.

Τονίζεται ότι παραποιημένες αποδείξεις δεν θα γίνονται αποδεχτές. 

Ζ) ΜΕΛΗ ΠΟΥ ΚΑΛΥΠΤΟΝΤΑΙ ΚΑΙ ΑΠΟ ΑΛΛΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ Ή ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Το Ταμείο δέχεται την υποβολή αντιγράφου της απόδειξης μόνο στις περιπτώσεις που η απαίτηση υποβάλλεται πρώτα σε άλλο Ασφαλιστικό Ταμείο ή Ασφαλιστική Εταιρεία. Σε αυτές τις περιπτώσεις το αντίγραφο της απόδειξης και των άλλων δικαιολογητικών, θα πρέπει να συνοδεύεται με βεβαίωση του Ασφαλιστικού Ταμείου, στο οποίο υποβλήθηκε, με λεπτομερή ανάλυση της κάλυψης και η αποζημίωση θα είναι το 100% του ποσού που δεν αποζημιώθηκε, με μέγιστο ποσό την αποζημίωση που θα πληρωνόταν, αν η απαίτηση υποβαλλόταν αρχικά στο Ταμείο. Στις περιπτώσεις αυτές καλό θα ήταν το μέλος να ενημερώνει το Ταμείο για την υποβολή της απαίτησης για το υπόλοιπο εκπρόθεσμα.


Η) ΦΟΡΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ ΤΙΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΤΟΥ ΤΑΜΕΙΟΥ


Όσοι παροχείς υπηρεσιών  δεν θέλουν να ακολουθήσουν τις διαδικασίες του Ταμείου θέτουν τον εαυτό τους εκτός των συνεργατών του Ταμείου και οι υπηρεσίες τους δεν θα καλύπτονται.


Θ) ΥΠΟΒΟΛΗ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ

Κάθε συνάδελφος θα  συγκεντρώνει τις απαιτήσεις του και το αργότερο μέχρι την τελευταία εργάσιμη μέρα κάθε μήνα, θα συμπληρώνει το συγκεντρωτικό έντυπο Γ-10/09 και θα τις αποστέλλει μαζί με όλα τα δικαιολογητικά στον εντεταλμένο αντιπρόσωπο του Ταμείου, όπως αυτός έχει οριστεί από τη Διαχειριστική Επιτροπή για κάθε Τράπεζα / Υπηρεσία σε κάθε επαρχία. 

Αποδείξεις ή απαιτήσεις πέραν των τριών μηνών δεν θα γίνονται αποδεκτές από το Ταμείο. 

Συνιστούμε στους συναδέλφους να αποστέλλουν τις απαιτήσεις τους μηνιαίως, άσχετα με το ποσό της απαίτησης.

Για διευκόλυνση της διεκπεραίωσης, οι απαιτήσεις πρέπει να υποβάλλονται, αφού συμπληρωθούν  ορθά, καθαρά και με επιμέλεια τα σχετικά έντυπα και αφού επισυναφθούν πίσω από τα έντυπα όλα τα σχετικά δικαιολογητικά. Τονίζουμε ότι κάθε μέλος δικαιούται να υποβάλει μόνο μία απαίτηση κάθε μήνα.


Ι) ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΠΕΡΑΝ ΤΩΝ 2000 ΕΥΡΩ


Απαιτήσεις πέραν των 2000 Ευρώ μπορούν να αποστέλλονται στο Ταμείο απευθείας, οποιαδήποτε μέρα του μήνα και θα γίνεται προσπάθεια να διεκπεραιώνονται και να πληρώνονται το συντομότερο.

ΙΑ) ΚΑΛΥΨΕΙΣ

Το Ταμείο θα αποζημιώνει με τα ποσά / ποσοστά που αναφέρονται στον Πίνακα Ι (επισυνάπτεται) λαμβάνοντας υπόψη το σημείο Ε πιο πάνω και νοουμένου ότι τηρήθηκαν πιστά οι κανονισμοί του Ταμείου.

ΙΒ) ΨΕΥΔΕΙΣ ΠΑΡΑΣΤΑΣΕΙΣ ή ΨΕΥΔΗ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ

Όποιο μέλος υποβάλει ψευδή δικαιολογητικά ή ψευδείς παραστάσεις θα τιμωρείται με βάση τις πρόνοιες του καταστατικού του Ταμείου και θα διακόπτεται η συνεργασία του Ταμείου με τον παροχέα που συνήργησε στην εξαπάτηση του Ταμείου.

ΙΓ) ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ - ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΕΚΤΟΣ ΤΩΝ ΠΛΑΙΣΙΩΝ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Ή ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΦΡΟΝΤΙΔΕΣ 

Το Ταμείο δεν αποζημιώνει θεραπεία ή περίθαλψη που δεν εμπίπτει στα πλαίσια της συμβατικής ιατρικής ή δεν είναι αναγνωρισμένη ιατρική πρακτική. 

Περίθαλψη και παραμονή σε κέντρα αποκατάστασης, λουτροπόλεις, κέντρα υδατοθεραπείας, οίκους ευγηρίας ή οποιοδήποτε παρόμοιο μέρος δεν καλύπτονται.

ΙΔ) ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΗ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ

Το Προεδρείο έχει το δικαίωμα να ζητά διευκρινίσεις από τα μέλη ή/και τον θεράποντα ιατρό, ή/και τον παροχέα άλλης υπηρεσίας, ή/και το φαρμακοποιό για οποιαδήποτε απαίτηση κρίνει ότι είναι απαραίτητο. Επίσης το Προεδρείο έχει το δικαίωμα να ζητήσει από το μέλος να προσκομίσει τα αποτελέσματα ειδικών εξετάσεων (ακτινογραφίες,  καρδιογραφήματα, υπερηχογραφήματα, βιοψίες κλπ) για τις οποίες υπέβαλε απαίτηση.  


ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΙ

01. ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΣΚΕΨΗ / ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

(α) Θα αποζημιώνεται με βάση τον Πίνακα Ι . Τονίζουμε την  ανάγκη για ορθή συμπλήρωση του Εντύπου Α-10/09 από το γιατρό, καθώς και την έκδοση στο όνομα του ασθενή επίσημης, πρωτότυπης, αριθμημένης, σφραγισμένης και υπογεγραμμένης απόδειξης (Παράγραφος ΣΤ – Αποδείξεις – πιο πάνω), η οποία θα επισυνάπτεται στο έντυπο Α-10/09 κατά την υποβολή της απαίτησης στο Ταμείο. Επίσης τονίζουμε ότι κάθε προσφερόμενη υπηρεσία, καθώς και το κόστος της, θα πρέπει να αναγράφεται ξεχωριστά. 

(β) Στις περιπτώσεις που το συνολικό ποσό που χρεώνει ο θεράπων ιατρός, για τη επίσκεψη και τη διαγνωστική εξέταση (π.χ. υπερηχογραφήματα, βυθομετρήσεις, ακουογραφήματα κλπ) είναι μεγαλύτερο της συνήθους χρέωσης της ιατρικής εξέτασης, τότε το ποσό μέχρι και τη συνήθη χρέωση της ιατρικής εξέτασης αποζημιώνεται σύμφωνα με την αναφερόμενη στον Πίνακα Ι αποζημίωση για την Ιατρική Επίσκεψη / Διαγνωστική Εξέταση και το υπόλοιπο ως εξειδικευμένη εξέταση.

Επισκέψεις για συνταγογράφηση ή για  συμπλήρωση επαναλαμβανόμενης συνταγής ή για εξέταση αποτελεσμάτων εξειδικευμένων εξετάσεων στις οποίες  παρέπεμψε ο γιατρός δεν θα καλύπτονται, εφόσον χρεώθηκε ήδη επίσκεψη. Επίσης δεν αποζημιώνονται χρεώσεις για ιατρικές εκθέσεις, περιλαμβανομένων των δελτίων υγείας αθλητών.


02. ΦΑΡΜΑΚΑ

Θα καλύπτονται μόνο τα συνταγογραφούμενα φάρμακα τα οποία συνέστησε ο γιατρός και νοουμένου ότι αυτά είναι στον κατάλογο των φαρμακευτικών προϊόντων των φαρμακευτικών υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας.

Επαναλαμβανόμενες Συνταγές

Αγορά φαρμάκων για θεραπεία χρόνιων ασθενειών ή θεραπεία μεγάλης διάρκειας πρέπει να συνοδεύεται κάθε φορά από φωτοαντίγραφο της ιατρικής βεβαίωσης (επαναλαμβανόμενη συνταγή Έντυπο 5-10/09) εγκεκριμένης από το ΤΥ ΕΤΥΚ. Το Έντυπο 5-10/09 θα συμπληρώνεται και θα υπογράφεται από το γιατρό του μέλους ή του εξαρτωμένου και θα υποβάλλεται στο ΤΥ-ΕΤΥΚ. Το Προεδρείο θα εξετάζει την επαναλαμβανόμενη συνταγή με τη βοήθεια γιατρού - συνεργάτη του Ταμείου. 

Οι Επαναλαμβανόμενες Συνταγές θα πρέπει να αφορούν φάρμακα για καθημερινή ή επαναλαμβανόμενη σε τακτά χρονικά διαστήματα χρήση. Φάρμακα που θα πρέπει χρησιμοποιούνται όταν χρειάζεται (PRN) δεν εμπίπτουν στα πλαίσια των επαναλαμβανόμενων συνταγών και δεν θα εγκρίνονται. Τα φάρμακα αυτά, αν τα κρίνει απαραίτητα ο θεράπων ιατρός, θα πρέπει να συνταγογραφούνται στο Έντυπο Α-10/09, κατά την επίσκεψη. 
   
Η εγκεκριμένη Επαναλαμβανόμενη Συνταγή θα επιστρέφεται στο μέλος και αντίγραφό της θα πρέπει να επισυνάπτεται σε κάθε απαίτηση που αφορά τα φάρμακα αυτά. Απαιτήσεις που δεν θα συνοδεύονται με αντίγραφο εγκεκριμένης από το Ταμείο επαναλαμβανόμενης συνταγής δεν θα γίνονται δεκτές.  Οι ιατρικές βεβαιώσεις για επαναλαμβανόμενες συνταγές θα πρέπει να έχουν μέγιστη χρονική διάρκεια τους 12 μήνες. 


Επαναλαμβανόμενα Φάρμακα

Τα επαναλαμβανόμενα φάρμακα που κάθε μέλος μας έχει εγκεκριμένα στο Έντυπο 5-10/09 (Ιατρική βεβαίωση για επαναλαμβανόμενη συνταγή) του Ταμείου, θα τα προμηθεύεται από τα συνεργαζόμενα φαρμακεία, χωρίς καμία οικονομική επιβάρυνση για το μέλος.

Από τα εν λόγω φαρμακεία το μέλος / εξαρτώμενο θα μπορεί να προμηθεύεται επαρκή ποσότητα επαναλαμβανόμενων φαρμάκων μέχρι και για τρεις μήνες.

Αγορές επαναλαμβανόμενων φαρμάκων από μη συνεργαζόμενα φαρμακεία καλύπτονται με ποσοστό 60%.

Συνταγογραφούμενα / καλυπτόμενα φάρμακα

Επιπρόσθετα, από τα πιο πάνω φαρμακεία, πέραν των επαναλαμβανομένων φαρμάκων, χωρίς καμία οικονομική επιβάρυνση, οι συνάδελφοι μπορούν να προμηθεύονται και όλα τα άλλα καλυπτόμενα φάρμακα τα οποία συνταγογραφούνται από γιατρό στο Έντυπο Α-10/09 του Ταμείου.

Και στις δύο πιο πάνω περιπτώσεις το μέλος / εξαρτώμενο το οποίο θα παραλάβει τα φάρμακα / σκευάσματα, θα πρέπει να παρουσιάζει την ταυτότητα του στο Φαρμακείο μαζί με τα σχετικά έντυπα του ΤΥ-ΕΤΥΚ (το Έντυπο Α θα πρέπει να είναι το πρωτότυπο). 

Αγορές συνταγογραφούμενων φαρμάκων από μη συνεργαζόμενα φαρμακεία καλύπτονται με ποσοστό 80%.


Αγορά φαρμάκου άνω των €200

Σε περιπτώσεις όπου μέλος χρειάζεται να προβεί σε αγορά ενός φαρμάκου, επαναλαμβανόμενου ή μη, αξίας άνω των €200, θα πρέπει να επικοινωνεί με το ΤΥ-ΕΤΥΚ και να λαμβάνει προέγκριση. 

Σε όλες τις περιπτώσεις απαιτήσεων για  φάρμακα από μη συνεργαζόμενα φαρμακεία, απαραίτητη προϋπόθεση για την αποζημίωση του μέλους είναι η προσκόμιση ηλεκτρονικής, πρωτότυπης απόδειξης, η οποία να πληροί τις προδιαγραφές που καθορίζονται στην Παράγραφο ΣΤ (Αποδείξεις) πιο πάνω και στην οποία θα αναγράφονται όλα τα φάρμακα αναλυτικά και να είναι εκδομένη στο όνομα του ασθενή.  

Σε περίπτωση που η ταμειακή μηχανή του φαρμακείου, δεν έχει αυτή τη δυνατότητα, τότε θα πρέπει η απόδειξη της μηχανής να συνοδεύεται από χειρόγραφη απόδειξη του φαρμακείου, υπογεγραμμένη και σφραγισμένη, η οποία επίσης θα πρέπει να αναγράφει αναλυτικά όλα τα φάρμακα. Στην περίπτωση αυτή η ημερομηνία της χειρόγραφης απόδειξης πρέπει να είναι η ίδια με την ημερομηνία της απόδειξης της μηχανής. 

Στην περίπτωση που τα φάρμακα θα τα συστήσει οδοντίατρος (που δεν συμπληρώνει το Έντυπο Α-10/09), θα πρέπει απαραίτητα η απαίτηση να συνοδεύεται από  τη συνταγή του οδοντίατρου (ή αντίγραφό της). 
 
Επισημαίνεται ότι ορισμένα είδη δεν θα καλύπτονται, έστω κι αν περιλαμβάνονται στον κατάλογο των Φαρμακευτικών Υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας και έστω και αν έχουν συνταγογραφηθεί από γιατρό. Μεταξύ άλλων δεν θα καλύπτονται τα ακόλουθα: 


Πολυβιταμίνες
Φάρμακα / Σκευάσματα αδυνατίσματος
Φάρμακα για φακούς επαφής
Αντισυλληπτικά
Διεγερτικά
Δυναμωτικά των μαλλιών ή είδη κατά της τριχόπτωσης
Αντιηλιακά
Φάρμακα για ψείρες ή πιτυρίδα
Παστίλιες του λαιμού
Σαπούνια ή σαμπουάν οποιασδήποτε φύσεως
Καλλυντικά
Προστατευτικά παρασκευάσματα για προστασία από τα κουνούπια
Ενυδατικές κρέμες
Οδοντόκρεμες όλων των τύπων
Στοματικά διαλύματα (mouthwash)
Γάλατα και τροφές βρεφών/νηπίων
Κρέμες για ακμή 
Κρέμες για ραγάδες

Ο πιο πάνω κατάλογος δεν είναι εξαντλητικός, αλλά υποβοηθητικός για να κατανοήσει ο καθένας τον προσανατολισμό του Ταμείου όσον αφορά τα φάρμακα που καλύπτει.


03. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

(α) ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ


Θα καλύπτονται μόνο όσες συνέστησε ο γιατρός στο Έντυπο Α-10/09.

Το μέλος / εξαρτώμενο μπορεί να μεταβαίνει είτε στο συνεργαζόμενο κλινικό εργαστήριο είτε σε συγκεκριμένα αιμοληπτικά κέντρα είτε σε συγκεκριμένα χημεία / συνεργάτες, με την παραπομπή του θεράποντος γιατρού στο Έντυπο Α και να διενεργεί τις αναλύσεις του χωρίς καμία οικονομική επιβάρυνση. 

Τα κλινικά εργαστήρια / συνεργάτες και τα αιμοληπτικά κέντρα όπου κάποιο μέλος του Ταμείου μπορεί να μεταβεί για εργαστηριακές αναλύσεις, αναγράφονται σε κατάλογο ο οποίος είναι αναρτημένος στην ιστοσελίδα της Οργάνωσής μας, www.etyk.org.cy, στο σύνδεσμο ΤΥ-ΕΤΥΚ.

Αναλύσεις σε Νοσοκομεία ή σε Τμήματα Πρώτων Βοηθειών
Στις περιπτώσεις εσωτερικών ασθενών, δηλαδή για εγχειρήσεις ή θεραπείες σε Νοσοκομεία (δημόσια ή ιδιωτικά) ή Κλινικές οι συνάδελφοι θα αποζημιώνονται για τις εργαστηριακές αναλύσεις που διενεργούνται στα Νοσοκομεία αυτά κατά τη διάρκεια της παραμονής τους εκεί. Το ίδιο ισχύει και για επείγοντα περιστατικά και για επισκέψεις σε τμήματα Πρώτων Βοηθειών.

Διενέργεια εργαστηριακών αναλύσεων στα ΜΗ συνεργαζόμενα κλινικά εργαστήρια

Εάν μέλος / εξαρτώμενο του ΤΥ-ΕΤΥΚ προσέλθει για εργαστηριακές αναλύσεις σε ΜΗ συνεργαζόμενο κλινικό εργαστήριο, τότε ισχύει η εξής διαδικασία: 

Πρέπει να προσκομιστεί παραπομπή ιατρού στο Έντυπο Α το οποίο θα υπογράφεται και θα σφραγίζεται από εκπρόσωπο του κλινικού εργαστηρίου.
Καταβάλλεται στο κλινικό εργαστήριο ολόκληρο το ποσό από το μέλος.
Το κλινικό εργαστήριο εκδίδει απόδειξη η οποία πρέπει να υποβάλλεται από το μέλος στο Ταμείο για πληρωμή. 
Πάνω στην απόδειξη θα πρέπει να αναγράφονται (από το κλινικό εργαστήριο) οι εργαστηριακές εξετάσεις αναλυτικά με συγκεκριμένους κωδικούς αριθμούς. Αποδείξεις μη ορθά συμπληρωμένες δε θα καλύπτονται.
Σε αυτές τις περιπτώσεις το μέλος θα καλύπτεται με βάση προκαθορισμένες τιμές.
ΟΙ κωδικοί και οι τιμές είναι αναρτημένος στην ιστοσελίδα του Ταμείου την οποία μπορείτε να βρείτε ως Σύνδεσμο (Link) στην ιστοσελίδα της ΕΤΥΚ http://www.etyk.org.cy. 

Επαναλαμβανόμενες Εργαστηριακές Εξετάσεις

Για ασθένειες όπου χρειάζεται συνεχής παρακολούθηση, υποβάλλεται στο Ταμείο ιατρική βεβαίωση για επαναλαμβανόμενες εργαστηριακές εξετάσεις (Έντυπο 6-10/09) στην οποία θα αναγράφονται οι εργαστηριακές εξετάσεις και η συχνότητά τους. Το Έντυπο 6-10/09 θα συμπληρώνεται και θα υπογράφεται από το γιατρό του μέλους ή του εξαρτωμένου και θα υποβάλλεται στο ΤΥ-ΕΤΥΚ. Οι ιατρικές βεβαιώσεις για επαναλαμβανόμενες αναλύσεις θα πρέπει να έχουν μέγιστη χρονική διάρκεια τους 12 μήνες. 

Το Προεδρείο θα εξετάζει την ιατρική βεβαίωση (Έντυπο 6-10/09) με τη βοήθεια γιατρού - συνεργάτη του Ταμείου. Το Έντυπο, στο οποίο θα σημειώνεται η έγκριση ή η απόρριψη θα επιστρέφεται στο μέλος, για να το παραδίδει στο κλινικό εργαστήριο κάθε φορά που θα γίνεται η ανάλυση. Απαιτήσεις που δεν θα συνοδεύονται με αντίγραφο του εγκεκριμένου από το Ταμείο Εντύπου 6-10/09 δεν θα γίνονται δεκτές. 


(β) ΑΞΟΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΕΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ (και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις) 

Ο κατάλογος των κέντρων αυτών είναι αναρτημένος στην ιστοσελίδα της ΕΤΥΚ, http://www.etyk.org.cy, στο σύνδεσμο του Ταμείου Υγείας.  

Με βάση την εν λόγω διαδικασία:


Το μέλος αποτείνεται στο Διαγνωστικό Κέντρο για εξετάσεις, με βάση την παραπομπή του θεράποντος ιατρού στο Έντυπο Α-10/09. 
Το μέλος καταβάλλει στο Διαγνωστικό Κέντρο το προκαθορισμένο κόστος των υπηρεσιών, όπως αυτό προκύπτει από το συμφωνημένο τιμοκατάλογο. Το Διαγνωστικό Κέντρο εκδίδει απόδειξη για το κόστος αυτό στην οποία υπογράφει το μέλος ως πληρώσας, και η απόδειξη παραμένει στο Διαγνωστικό Κέντρο και επισυνάπτεται στο έντυπο απαίτησης του Κέντρου προς το ΤΥ-ΕΤΥΚ για την καταβολή από το ΤΥ-ΕΤΥΚ του υπόλοιπου ποσού. 
Το Διαγνωστικό Κέντρο συμπληρώνει τα στοιχεία του στο ειδικό έντυπο, όπως επίσης και τα στοιχεία του μέλους και θα υπογράφουν, τόσο το μέλος όσο και ο αρμόδιος υπεύθυνος του Διαγνωστικού Κέντρου. 
Το ΤΥ-ΕΤΥΚ αποζημιώνει τα Διαγνωστικά Κέντρα μόνο για τις υπηρεσίες για τις οποίες υπάρχει σύσταση / παραπομπή ιατρού στο Έντυπο του Ταμείου Α-10/09.

Τα μέλη του Ταμείου μπορούν να κάμουν διαγνωστικές εξετάσεις και σε οποιοδήποτε άλλο διαγνωστικό κέντρο, πέραν αυτών που έχουν συμφωνία με το Ταμείο και να υποβάλουν την απαίτησή τους στο Ταμείο για αποζημίωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αποζημίωση θα είναι ίση με το προκαθορισμένο για κάθε εξέταση ποσό.
  
Τυχόν διαγνωστικές εξετάσεις για τις οποίες δεν υπάρχουν προκαθορισμένες τιμές και τις έχει συστήσει ο γιατρός θα καλύπτονται από το Ταμείο στο ποσοστό που αναφέρεται στον Πίνακα Ι, νοουμένου ότι υποβληθεί από το μέλος απόδειξη πληρωμής, η οποία να είναι πρωτότυπη και επίσημη και να πληροί τις προδιαγραφές που καθορίζονται στην Παράγραφο ΣΤ των κανονισμών (Αποδείξεις) πιο πάνω, μαζί με το παραπεμπτικό του γιατρού. 


04. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ 


Για κάθε φυσιολογικό τοκετό θα παραχωρείται εφάπαξ ποσό, σύμφωνα με το συνημμένο Πίνακα Ι, αφού προσκομιστεί αντίγραφο του πιστοποιητικού γέννησης μαζί με αναλυτική κατάσταση ή/και τιμολόγιο εξόδων. Το εφάπαξ ποσό καλύπτει και την παρουσία του παιδίατρου στον τοκετό. Τονίζουμε ότι τα πιο πάνω πρέπει να συνοδεύονται από απόδειξη πληρωμής, η οποία να είναι πρωτότυπη και επίσημη και να πληροί τις προδιαγραφές που καθορίζονται στην Παράγραφο ΣΤ των κανονισμών (Αποδείξεις) πιο πάνω. 

Οι αποδείξεις πρέπει να εκδίδονται στο όνομα της μητέρας, η οποία θα πρέπει να καλύπτεται από το Ταμείο και θα πρέπει να συμπληρώνεται το Έντυπο απαίτησης επέμβασης Β-10/09, χωρίς να είναι απαραίτητο ο γιατρός να συμπληρώνει το μέρος που αφορά το ιστορικό.  

Στην περίπτωση που η μητέρα είναι εξαρτώμενο τέκνο ο τοκετός δεν καλύπτεται.
 

05. ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ


Για κάθε τοκετό με καισαρική τομή θα παραχωρείται εφάπαξ ποσό σύμφωνα με το συνημμένο Πίνακα Ι, αφού προσκομιστεί αντίγραφο του πιστοποιητικού γέννησης μαζί με αναλυτική κατάσταση ή/και τιμολόγιο εξόδων. Το εφάπαξ ποσό καλύπτει και την παρουσία του παιδίατρου στον τοκετό. Τονίζουμε ότι τα πιο πάνω πρέπει να συνοδεύονται από απόδειξη πληρωμής, η οποία να είναι πρωτότυπη και επίσημη και να πληροί τις προδιαγραφές που καθορίζονται στην Παράγραφο ΣΤ των κανονισμών (Αποδείξεις). 

Οι αποδείξεις πρέπει να εκδίδονται στο όνομα της μητέρας, η οποία θα πρέπει να καλύπτεται από το Ταμείο και θα πρέπει να συμπληρώνεται το Έντυπο απαίτησης επέμβασης Β-10/09, χωρίς να είναι απαραίτητο ο γιατρός να συμπληρώνει το μέρος που αφορά το ιστορικό.  

Στην περίπτωση που η μητέρα είναι εξαρτώμενο τέκνο ο τοκετός με καισαρική τομή δεν καλύπτεται.


06. ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ / ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ


Για οποιαδήποτε επέμβαση πρέπει να συμπληρώνεται το Έντυπο Β-10/09 που αφορά τις επεμβάσεις και να προσκομίζονται όσα δικαιολογητικά αναφέρονται στο έντυπο.

Θα αποζημιώνεται το συνολικό κόστος της επέμβασης, περιλαμβανόμενων των φαρμάκων, διαγνωστικών εξετάσεων κλπ, βάσει του συνημμένου Πίνακα Ι, εκτός από τα νοσήλια, τα οποία θα καλύπτονται βάσει των αντίστοιχων ποσοστών που αναγράφονται στον εν λόγω Πίνακα. 

Στις περιπτώσεις που επιβάλλεται η παραμονή σε νοσοκομείο ή κλινική, χωρίς απαραίτητα να γίνει επέμβαση, ισχύουν οι κανονισμοί της πιο πάνω παραγράφου και συμπληρώνεται το Έντυπο απαίτησης επέμβασης Β-10/09.

Πλαστικές Εγχειρήσεις

Πλαστικές εγχειρήσεις ή επισκέψεις σε πλαστικούς χειρούργους δεν καλύπτονται. Θα εξετάζονται από το Ταμείο μόνο περιπτώσεις που αφορούν ατυχήματα ή περιπτώσεις που η ανάγκη πλαστικής επέμβασης προήλθε από άλλη σοβαρή ασθένεια, όπως για παράδειγμα μαστεκτομή. Εδώ χρειάζεται η προέγκριση της Διαχειριστικής Επιτροπής του Ταμείου γι’ αυτό το μέλος θα πρέπει να υποβάλει αίτημα στο Ταμείο, το οποίο, αν εγκριθεί, τότε πρέπει να ακολουθηθεί η συνηθισμένη διαδικασία που αναφέρεται πιο πάνω.


07. ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ / ΚΛΙΝΙΚΗ 

Η παραμονή σε νοσοκομείο / κλινική αποζημιώνεται με βάση το ποσό που αναφέρεται στο συνημμένο Πίνακα Ι .


08. ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ (ΑΠΟΞΕΣΗ / ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΛΠ)


Όσον αφορά τις επεμβάσεις, γι’ αυτές ισχύουν οι κανονισμοί που αναφέρονται στην Παράγραφο 06  και θα συμπληρώνεται το Έντυπο απαίτησης επέμβασης Β-10/09 και θα προσκομίζονται οι ανάλογες αποδείξεις.

Για οποιεσδήποτε άλλες γυναικολογικές εξετάσεις θα συμπληρώνεται το Έντυπο Α-10/09 του Ταμείου και θα καλύπτονται στα ποσά/ποσοστά που αναγράφονται στο συνημμένο Πίνακα Ι. 

Η τοποθέτηση ενδομήτριου σπειράματος δεν καλύπτεται.

09. ΤΕΣΤ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

Θα πληρώνεται με βάση τα προκαθορισμένα ποσά / ποσοστά, όπως αυτά παρουσιάζονται στο συνημμένο Πίνακα Ι. Συμπληρώνεται από το γιατρό το Έντυπο Α-10/09.


10. ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ


Το μέλος / εξαρτώμενο μεταβαίνει στο συνεργαζόμενο Φυσιοθεραπευτικό Κέντρο με πρωτότυπο παραπεμπτικό του θεράποντος ιατρού. Στο παραπεμπτικό απαραίτητα πρέπει να αναγράφεται, η διάγνωση και ο απαιτούμενος αριθμός επισκέψεων. Σε περίπτωση που ο αριθμός των φυσιοθεραπειών είναι μέχρι και 12 ετησίως ανά άτομο, ΔΕΝ χρειάζεται προέγκριση από το ΤΥ-ΕΤΥΚ. Σε περίπτωση που ο αριθμός των φυσιοθεραπειών είναι άνω των 12 ετησίως ανά άτομο, το Κέντρο θα αποστέλλει το παραπεμπτικό στο ΤΥ-ΕΤΥΚ για προέγκριση.

Το μέλος καταβάλλει το προκαθορισμένο από τη συμφωνία ποσό, το οποίο ανέρχεται σε €10 για κάθε συνεδρία και υπογράφει σχετικό έντυπο το οποίο παρέχεται από το Κέντρο. Το υπόλοιπο προκαθορισμένο κόστος καταβάλλεται στο Κέντρο απευθείας από το ΤΥ-ΕΤΥΚ.

Το ποσό το οποίο καταβάλλεται από το μέλος στο Κέντρο δεν αποζημιώνεται και δεν πρέπει να υποβάλλεται με τις μηνιαίες απαιτήσεις.

Η φυσιοθεραπεία πρέπει να γίνεται από φυσιοθεραπευτή, ο οποίος  κατέχει άδεια εξασκήσεως του επαγγέλματος και είναι εγγεγραμμένος  στο μητρώο φυσιοθεραπευτών της Δημοκρατίας.

Ο κατάλογος των συνεργαζόμενων φυσιοθεραπευτών είναι αναρτημένος στην ιστοσελίδα της ΕΤΥΚ, http://www.etyk.org.cy, στο σύνδεσμο του Ταμείου Υγείας.  


11.  ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η απαίτηση για καρδιολογικές εξετάσεις (καρδιογράφημα, τεστ κοπώσεως, υπερηχοκαρδιογράφημα και άλλες συναφείς καρδιολογικές εξετάσεις) πρέπει να συνοδεύεται από  απόδειξη πληρωμής, η οποία να είναι πρωτότυπη και επίσημη και να πληροί τις προδιαγραφές που καθορίζονται στην Παράγραφο ΣΤ των κανονισμών (Αποδείξεις). Αν οι σχετικές εξετάσεις γίνουν από τον ειδικό γιατρό, τότε δεν χρειάζεται παραπεμπτικό, αλλά να αναγράφεται ξεχωριστά στο Έντυπο Α-10/09 και στην απόδειξη πληρωμής το ποσό για την επίσκεψη Σε περίπτωση παραπομπής στον ειδικό γιατρό, από γιατρό άλλης ειδικότητας, η παραπομπή πρέπει να γίνεται στο Έντυπο Α-10/09 του Ταμείου.


12. ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Η απόδειξη πληρωμής πρέπει απαραίτητα να συνοδεύεται από παραπομπή του θεράποντος ιατρού στο Έντυπο Α-10/09.

Αν οι σχετικές εξετάσεις γίνουν από το θεράποντα ιατρό, τότε δεν χρειάζεται παραπεμπτικό, αλλά να αναφέρεται η εξέταση στο Έντυπο Α-10/09 και στην απόδειξη πληρωμής. 

13. ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ

Θα καλύπτονται μόνο όσες συνέστησε ο γιατρός στο Έντυπο Α-10/09. 

Στις περιπτώσεις που οι ακτινογραφίες γίνουν από το θεράποντα ιατρό δεν χρειάζεται παραπεμπτικό, αφού αυτές θα αναγράφονται στο Έντυπο Α-10/09 από το γιατρό. 

Αν τις ακτινογραφίες τις συστήσει οδοντίατρος (που δεν συμπληρώνει το Έντυπο Α-10/09), θα πρέπει απαραίτητα η απαίτηση να συνοδεύεται από  το παραπεμπτικό του οδοντίατρου (ή αντίγραφό του). Στην περίπτωση αυτή η απαίτηση αποζημιώνεται με το ποσοστό που προβλέπεται στον Πίνακα Ι για τα οδοντιατρικά.

14. ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ

Στις περιπτώσεις που μέλος του Ταμείου ή εξαρτώμενό του θα μεταβεί στο εξωτερικό για θεραπεία ή επέμβαση, θα πρέπει εκ των προτέρων να υποβάλει προς το Προεδρείο αίτηση μετάβασης στο εξωτερικό, συμπληρώνοντας το σχετικό έντυπο (Έντυπο 7-10/09). Η αίτηση θα πρέπει να συνοδεύεται από έκθεση γιατρού και θα πρέπει απαραιτήτως να αναφέρει το αναμενόμενο κόστος. Σε εξαιρετικές και πολύ  επείγουσες περιπτώσεις και αν δεν το επιτρέπουν οι συνθήκες, η προσυνεννόηση με το Προεδρείο μπορεί να γίνεται τηλεφωνικώς και να υποβάλλεται το έντυπο αίτησης μεταγενέστερα. 

Η αίτηση για κάλυψη γι’ αυτές τις περιπτώσεις θα ικανοποιείται ανάλογα με τη σοβαρότητα,  την αναγκαιότητα και τα δεδομένα  κάθε  περίπτωσης και νοουμένου ότι τα οικονομικά του Ταμείου το επιτρέπουν.  Οι θεραπείες εξωτερικού θα καλύπτονται με βάση τις αντίστοιχες χρεώσεις που ισχύουν στην Κύπρο και τα αντίστοιχα ποσοστά του συνημμένου Πίνακα Ι. Ειδικές περιπτώσεις θα εξετάζονται από το Προεδρείο. 

Στην απαίτηση για αποζημίωση θεραπείας στο εξωτερικό, θα πρέπει να επισυνάπτεται η σχετική έγκριση του Ταμείου καθώς και το Έντυπο 8, το οποίο θα αποστέλλεται στο μέλος μαζί με την έγκριση του αιτήματός του και το οποίο θα πρέπει να συμπληρώνεται από το νοσοκομείο ή το θεράποντα ιατρό, με την ολοκλήρωση της θεραπείας του. 

Τονίζουμε ότι πρέπει να προσκομιστούν όλα τα απαραίτητα δικαιολογητικά, όπως θα απαιτούσε το Ταμείο, αν η θεραπεία γινόταν στη Κύπρο.

Τα δικαιολογητικά και τα σχετικά έγγραφα θα πρέπει να είναι μεταφρασμένα, είτε στα ελληνικά, είτε στα αγγλικά


15. ΔΙΑΦΟΡΑ

Στην κατηγορία αυτή θα περιλαμβάνονται οποιεσδήποτε απαιτήσεις για ειδικά εργαλεία, θεραπευτικά μέσα και άλλα, πάντοτε, όταν αφορούν σχετική ασθένεια (προσκομίζοντας το ανάλογο παραπεμπτικό / συνταγή του γιατρού, που θα αναφέρει τη διάγνωση και τους λόγους που το συγκεκριμένο αντικείμενο είναι απαραίτητο).

Η κάλυψη θα γίνεται με βάση το ποσοστό που αναφέρεται στο συνημμένο Πίνακα Ι. 

Η απαίτηση θα υποβάλλεται με το συγκεντρωτικό Έντυπο Γ-10/09.

 
16. ΣΚΕΛΕΤΟΙ Ή / ΚΑΙ ΦΑΚΟΙ ΓΙΑ ΓΥΑΛΙΑ Ή / ΚΑΙ ΦΑΚΟΙ ΕΠΑΦΗΣ

Θα αποζημιώνεται μέγιστο ποσό κάθε χρόνο (αναφέρεται στον Πίνακα Ι) για κάθε άτομο που καλύπτεται από το Ταμείο, για σκελετό ή/και φακούς για γυαλιά, ή/και για φακούς επαφής, ανεξαρτήτως του ποσού απαίτησης. Η απόδειξη πληρωμής να συνοδεύεται από συνταγή (μέτρηση) του οφθαλμίατρου ή εγκεκριμένου οπτικού.

Η απαίτηση θα υποβάλλεται με το συγκεντρωτικό έντυπο Γ-10/09. 

17. ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΑ

Καλύπτονται όλες οι συνήθεις και αναγκαίες οδοντιατρικές εργασίες (σφράγισμα, εξαγωγή δοντιού, ακτινογραφία, πανοραμική ακτινογραφία, απονεύρωση, θεραπεία περιοδοντίτιδας, ουλίτιδα, καθαρισμός και φθορίωση) με το ποσοστό που  αναφέρεται  στον  Πίνακα Ι. 

Η πληρωμή για οδοντιατρικές εργασίες, θα πρέπει πάντοτε να γίνεται είτε με  κάρτα είτε με επιταγή του μέλους, ανεξαρτήτως ποσού. Στην απόδειξη πληρωμής θα αναγράφεται ο αριθμός της επιταγής ή θα επισυνάπτεται στην απόδειξη το αντίγραφο της πληρωμής με κάρτα. Το Προεδρείο του Ταμείου, διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει την προσκόμιση αντίγραφου κατάστασης λογαριασμού που να παρουσιάζει την πληρωμή της συγκεκριμένης επιταγής ή / και αντίγραφο της επιταγής. 

Η πληρωμή με επιταγή ή κάρτα μόνο μέρους του ποσού δε θα γίνεται αποδεχτή, και ως εκ τούτου, αν το ποσό της επιταγής ή της πληρωμής με κάρτα δεν είναι το ίδιο με το ποσό της απόδειξης, η απαίτηση θα απορρίπτεται στο σύνολό της.

Απαιτήσεις πέραν των €1.000 πρέπει να συνοδεύονται από ακτινογραφία/ες, όπου θα φαίνεται το πρόβλημα το οποίο επέβαλε τη σχετική θεραπεία, καθώς και αντίγραφο της εξαργυρωμένης επιταγής, με την οποία πληρώθηκε η υπηρεσία ή αντίγραφο της πληρωμής με κάρτα. 

Η κάλυψη των  μη συνηθισμένων   οδοντιατρικών εργασιών θα είναι στη διακριτική ευχέρεια του Προεδρείου, το οποίο θα αξιολογεί την περίπτωση και θα ικανοποιεί την απαίτηση ανάλογα με την οικονομική δυνατότητα του Ταμείου, αλλά με ποσοστό, όχι μεγαλύτερο του αναφερόμενου στον Πίνακα Ι.

Ορθοδοντική Θεραπεία

Μετά το πέρας της θεραπείας θα υποβάλλεται έκθεση από το θεράποντα ορθοδοντικό,   όπου θα αναφέρεται το πρόβλημα που υπήρχε, το είδος της θεραπείας που εφαρμόστηκε, αν αφορούσε άνω και κάτω γνάθο η μόνο μία γνάθο καθώς και βεβαίωση ότι  η θεραπεία έχει ολοκληρωθεί, και θα συνοδεύεται από την τελευταία απόδειξη πληρωμής καθώς και με αντίγραφο της κάρτας πληρωμών. Για πλήρη θεραπευτική ορθοδοντική θεραπεία για κάθε γνάθο θα καταβάλλεται, μέχρι και το αναφερόμενο στο συνημμένο Πίνακα Ι ποσό, εφάπαξ / μόνο μία φορά για κάθε άτομο. Για όλες τις άλλες μορφές ορθοδοντικής θεραπείας  θα καταβάλλεται αποζημίωση κατ’ αναλογία. Επίσης θα καταβάλλεται αναλογία του εφάπαξ ποσού, στις περιπτώσεις που η απαίτηση είναι χαμηλότερη  της συνήθους και λογικής τιμολόγησης. 

Απαιτήσεις για οδοντιατρικά υποβάλλονται με το συγκεντρωτικό Έντυπο Γ-10/09.


18. ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ / ΘΕΡΑΠΕΥΤΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΚΑΛΥΠΤΟΝΤΑΙ:

- Εργοθεραπεία 
- Λογοθεραπεία 
- Υδροθεραπεία 
- Μουσικοθεραπεία
- Ειδικοί Παιδαγωγοί
- Κινησιολόγοι 
- Οστεοπαθητικοί
- Χειροπράκτες
- Ρεφλεξολόγοι


Οι πιο πάνω θεραπείες / υπηρεσίες / θεραπευτές δεν καλύπτονται

Σε εξαιρετικές περιπτώσεις,  όπως για παράδειγμα για άτομα  με ειδικές ανάγκες, το μέλος θα  πρέπει εκ των προτέρων να υποβάλει σχετική αίτηση προς το Προεδρείο, συνοδευόμενη από ιατρική έκθεση εξειδικευμένου γιατρού, στην οποία θα πρέπει απαραίτητα να αναφέρονται οι λόγοι που χρειάζεται η συγκεκριμένη θεραπεία, καθώς και η συχνότητα και η διάρκειά της και το κόστος κάθε συνεδρίας.  

Το Προεδρείο θα εξετάζει την αίτηση με τη βοήθεια γιατρού - συνεργάτη του Ταμείου. Σε περίπτωση έγκρισης του αιτήματος η έγκριση θα αποστέλλεται στο μέλος, για να επισυνάπτεται στις απαιτήσεις του. Απαιτήσεις που δεν θα συνοδεύονται από την έγκριση του Ταμείου θα απορρίπτονται. 

Απαιτήσεις για τις πιο πάνω θεραπείες και νοουμένου ότι έχουν εγκριθεί,  θα υποβάλλονται με το συγκεντρωτικό Έντυπο Γ-10/09.

Το ποσοστό κάλυψης αποφασίζεται από το Προεδρείο, κατά τρόπο ομοιόμορφο.

19. ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ / ΘΕΡΑΠΕΥΤΕΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΠΡΟΕΓΚΡΙΣΗ

- Ψυχολόγοι 
- Ποδίατροι 
- Διαιτολόγοι / Διατροφολόγοι
- Ομοιοπαθητική Αγωγή (νοουμένου ότι χορηγείται από εγκεκριμένο ιατρό) 


Για τις πιο πάνω θεραπείες / θεραπευτές χρειάζεται προέγκριση από το Ταμείο. Το μέλος πρέπει να αποτείνεται γραπτώς στη Διαχειριστική Επιτροπή υποβάλλοντας  αίτημα, το οποίο να συνοδεύεται από παραπομπή του θεράποντος ιατρού και με όλα τα σχετικά δικαιολογητικά. 

Οι απαιτήσεις για τις πιο πάνω θεραπείες πρέπει απαραίτητα να συνοδεύονται από αντίγραφο της έγκρισης του Ταμείου και να υποβάλλονται με το συγκεντρωτικό Έντυπο Γ-10/09. 

Το ποσοστό κάλυψης αποφασίζεται από το Προεδρείο, κατά τρόπο ομοιόμορφο.

ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Ή ΘΕΡΑΠΕΥΤΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΑΝΑΦΕΡΟΝΤΑΙ ΣΤΟΥΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥΣ ΔΕΝ ΚΑΛΥΠΤΟΝΤΑΙ

Αν υπάρχει απορία ή αμφιβολία, τότε το μέλος πρέπει να αποτείνεται εκ των προτέρων στο Ταμείο για να διευκρινίζει αν μια θεραπεία καλύπτεται ή όχι.

20. ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ

Οι απαιτήσεις για εμβολιασμούς από παιδίατρους θα πρέπει απαραίτητα να συνοδεύονται από αντίγραφο της κάρτας εμβολιασμών του παιδιού.
 

21. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΥΩΠΙΑΣ ΜΕ LASER

Οι γαστρεντερολογικές  εξετάσεις (κολονοσκόπηση, γαστροσκόπηση, λαπαροσκόπιση κλπ), καθώς και άλλες ειδικές εξετάσεις όπως η μαστογραφία,  και η θεραπεία μυωπίας ματιών με Laser, θα καλύπτονται με βάση τον Πίνακα Ι. 

Απαιτήσεις για τα πιο πάνω πρέπει να υποβάλλονται με το Έντυπο απαίτησης επέμβασης Β-10/09, εκτός της μαστογραφίας που θα υποβάλλεται με το έντυπο Α-10/09. Αν η μαστογραφία δεν είναι στα πλαίσια επίσκεψης στο γιατρό, αλλά αφορά τακτικό ετήσιο έλεγχο, τότε η απαίτηση θα υποβάλλεται με το συγκεντρωτικό Έντυπο Γ-10/09.

(α) Γαστρεντερολογικές εξετάσεις: 
Όσον αφορά τις γαστρεντερολογικές εξετάσεις (κολονοσκόπηση, γαστροσκόπηση), μαζί με την απαίτηση, εκεί όπου ισχύει, πρέπει να υποβάλλονται και τα αποτελέσματα της βιοψίας. 

(β) Θεραπεία μυωπίας ματιών με Laser:

Η  θεραπεία μυωπίας ματιών με Laser αποζημιώνεται με το αναφερόμενο στον Πίνακα Ι ποσό, εφάπαξ / μόνο μια φορά για κάθε άτομο, μόνο στις περιπτώσεις που αυτή κρίνεται απαραίτητη. Στις περιπτώσεις αυτές το μέλος υποβάλλει την αίτησή του εκ των προτέρων συνοδευόμενη με ιατρική έκθεση, στην οποία να αναφέρονται οι λόγοι που επιβάλλουν τη συγκεκριμένη θεραπεία. Το Προεδρείο θα εξετάζει την αίτηση με τη βοήθεια γιατρού - συνεργάτη του Ταμείου. 

(γ) Μαστογραφία:

Αποζημιώνεται με βάση τις συμφωνημένες με τα Ιατρικά / Διαγνωστικά Κέντρα τιμές.

22. ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ / ΕΝΔΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ

Θα παραχωρείται μέχρι και το ποσό, που αναγράφεται στο συνημμένο Πίνακα Ι εφάπαξ / μόνο μια φορά, εφόσον προσκομιστούν τα απαραίτητα δικαιολογητικά για  τις πληρωμές /  θεραπείες που έχουν γίνει. Η απαίτηση θα υποβάλλεται με το συγκεντρωτικό έντυπο Γ-10/09 και θα πρέπει να γίνεται στο όνομα της συζύγου, η οποία θα πρέπει να καλύπτεται από το Ταμείο.

ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ:

Α) Η ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΟΥ ΤΑΜΕΙΟΥ ΔΙΑΤΗΡΕΙ ΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΠΙΟ ΠΑΝΩ ΚΑΝΟΝΙΣΜΩΝ, ΟΤΑΝ ΤΟ ΚΡΙΝΕΙ ΣΚΟΠΙΜΟ Ή / ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΑΙΟ. 

Β) ΓΙΑ ΟΤΙΔΗΠΟΤΕ ΔΕΝ ΑΝΑΦΕΡΕΤΑΙ ΡΗΤΑ ΣΤΟΥΣ ΠΙΟ ΠΑΝΩ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥΣ ΘΑ ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ  ΤΟ ΠΡΟΕΔΡΕΙΟ.

Γ) ΠΑΡΑΠΟΝΑ ΓΙΑ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΑΠΑΙΤΗΣΗ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΜΕΣΑ ΣΕ 3 ΜΗΝΕΣ  ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΜΗ ΤΗΣ ΑΠΑΙΤΗΣΗΣ. ΕΚΠΡΟΘΕΣΜΑ ΠΑΡΑΠΟΝΑ ΔΕΝ ΘΑ ΕΞΕΤΑΖΟΝΤΑΙ.

Δ) ΤΑ ΠΑΡΑΠΟΝΑ ΕΞΕΤΑΖΟΝΤΑΙ ΑΠΟ  ΕΙΔΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Η ΟΠΟΙΑ  ΔΙΟΡΙΖΕΤΑΙ ΑΠΟ  ΤΟ ΠΡΟΕΔΡΕΙΟ.

Ε) ΕΓΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΚΑΛΥΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ:

Δικαίωμα ένταξης υφιστάμενων εξαρτωμένων υπάρχει μόνο κατά την απόκτηση της ιδιότητας μέλους. 

Νέα εξαρτώμενα (σύζυγος / παιδιά ) πρέπει να εγγράφονται το αργότερο σε τρεις μήνες από το γάμο ή τη γέννηση.

Η αίτηση γίνεται στο Έντυπο 1-10/09 και σ’ αυτό πρέπει να επισυνάπτονται όλα τα απαραίτητα πιστοποιητικά που αναφέρονται στο συγκεκριμένο έντυπο, ανάλογα με την περίπτωση. 

Το εξαρτώμενο μέλος θα καλύπτεται από την ημερομηνία έναρξης της καταβολής της εισφοράς για λογαριασμό του στο Ταμείο. 

Εξαρτώμενα τέκνα που έχουν συμπληρώσει το 18ο έτος της ηλικίας τους μπορούν να συνεχίσουν να καλύπτονται μέχρι και τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους, νοουμένου ότι εξακολουθούν να είναι μαθητές ή υπηρετούν στην Εθνική Φρουρά ή είναι φοιτητές/τριες. Αν οι πιο πάνω προϋποθέσεις κάλυψης πάψουν να υφίστανται, είναι υποχρέωση του μέλους να ενημερώσει, χωρίς καθυστέρηση, το Ταμείο, για να σταματήσει η κάλυψη και η καταβολή της σχετικής εισφοράς της Τράπεζας και του ίδιου. 

ΠΑΝΤΡΕΜΕΝΑ ΤΕΚΝΑ ΔΕΝ ΚΑΛΥΠΤΟΝΤΑΙ ΣΕ ΚΑΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΕ ΜΟΝΟ ΤΑ ΕΝΤΥΠΑ ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΝΤΑΙ ΣΤΟΥΣ ΠΑΡΟΝΤΕΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥΣ 

 Λήψη αρχείου